申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1 | 健康保険資格取得届 | 記入例 |
| 2 | 健康保険資格喪失届 | 記入例 |
| 3 | 健康保険被扶養者（異動）届 3-1 扶養理由・生活実態証明書 3-2 被扶養者異動届に係る回答書 3-3 無職・無収入証明書 |
記入例 記入例（3-1） 記入例（3-2） 記入例（3-3） |
| 4 | 資格確認書（再）交付申請書 | 記入例 |
| 5 | 健康保険資格確認書滅失届 | 記入例 |
| 6 | 健康保険資格確認書回収不能届 | 記入例 |
| 7 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入例 |
| 8 | 被保険者氏名変更（訂正）届 | 記入例 |
| 9 | 健康保険 被保険者・被扶養者 住所変更届 | 記入例 |
| 10 | 被保険者生年月日訂正届 | 記入例 |
| 11 | 任意継続被保険者資格取得申出書 | 記入例 |
| 12 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
| 13 | 介護保険適用除外届 | 記入例（該当） 記入例（不該当） |
| 14 | 健康保険被保険者区分変更届 | 記入例 |
| 15 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書 | |
| 16 | 健康保険被保険者証滅失届 | 記入例 |
| 17 | 健康保険被保険者証回収不能 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1 | 高額療養費支給申請書 | 記入例 |
| 2 | 一部負担還元金支給申請書 | 記入例 |
| 3 | 家族療養付加金支給申請書 | 記入例 |
| 4 | 合算高額療養付加金支給申請書 | 記入例 |
| 5 | 療養費支給申請書【A3】 | 記入例 |
| 保険医の施術同意書（はり・きゅう） | ||
| 保険医の施術同意書（あんま・マッサージ・指圧） | ||
| 施術明細書（はり・きゅう） | ||
| 施術明細書（あんま・マッサージ・指圧） | ||
| 施術報告書 | ||
| 往療料内訳書（往療のある場合のみ） | ||
| 6 | 傷病手当金請求書【A3】 | 記入例 |
| 7 | 出産手当金請求書【A3】 | 記入例 |
| 8 | 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 | 記入例 |
| 9 | 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | 記入例 |
| 10 | 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
事業主が届出する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険事業所関係変更（訂正）届 | 記入例 |
| 健康保険特定適用事業所 該当/不該当届 | 記入例 |
健診に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 巡回健診申込連絡票（東振協） | 記入例 |
| 健診申込連絡票（団体用） | 記入例 |
| 健診申込連絡票（個人用） | 記入例 |
| 健診申込連絡票（契約外） | 記入例 |
| 健診補助金支給申請書 | 記入例 |
| 東振協脳検査申込連絡票 | 記入例 |
| 特定健診申込連絡票 | 記入例 |
| 質問票 | |
| 健康診断に関する同意書 | |
| 健康診断結果報告書の送付依頼書 |
体育奨励事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 夏期施設申込書 ※休止中 | |
| 冬期施設申込書 ※休止中 | |
| 保養所利用申込書 ※休止中 | |
| 施設利用券申請書（東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券） | 記入例 |