●必要書類 (必要に応じてダウンロードしてご使用ください)

 

・療養費支給申請書 ※A3サイズで印刷してください

 

・医師の同意書(はり・きゅう療養費用) ※裏面あり

 

・医師の同意書(あん摩・マッサージ・指圧療養費用) ※裏面あり

 

・はり・きゅう療養費施術明細書

 

・あん摩・マッサージ・指圧療養費施術明細書

 

・往療料内訳書

 

・施術報告書